Лікування невиношування вагітності в Одесі

Що таке невиношування вагітності

Одна втрата вагітності ще не є невиношуванням. Звичним невиношуванням вагітності (або мимовільним викиднем чи абортом) вважається втрата трьох чи більше послідовних вагітностей або зупинок їх розвитку в терміні до 22 тижнів.

Добре відомо, що 15-25% всіх підтверджених вагітностей закінчуються невиношуванням. А 75% всіх мимовільних викиднів стаються раніше 13 тижня. Найважливішими факторами ризику є вік матері та кількість попередніх викиднів. Кожна третя вагітність у жінок віком понад 40 років закінчується мимовільним викиднем.

У більшості жінок (понад 60%) навіть після трьох послідовних викиднів наступна вагітність є успішною, а пологи протікають нормально. Викидень не обов’язково означає, що є проблеми з фертильністю. 

Акушер-гінеколог Тетяна Євгеніївна Старущенко спеціалізується на проблемі невиношування з 2006 року. Вона добре знає, як виявити причини невиношування, провести лікування та профілактику на ранніх термінах вагітності, щоби жінка змогла доносити вагітність і народити дитину.

Причини невиношування

Хоча мимовільна втрата вагітності не є провиною жінки, більшість важко переживає цю ситуацію, як фізично, так і морально. Тож, необхідно визначити основну причину невиношування вагітності і провести відповідне лікування.

Раніше вважалось, що 50% втрат вагітностей пов’язані з патологією ембріона, тобто з хромосомними дефектами. В Україні немає статистики з невиношування вагітності, але акушер-гінеколог Тетяна Євгеніївна Старущенко за свою понад 20-річну практику має власну статистику і стверджує, що у жінок, які втрачають вагітність в терміні 3-14 тижнів, обов’язково є патології, які пов’язані з генетичнию тромбофілією, гормональними аспектами або іншими розладами. І тільки до 20% випадків викидні трапляються через порушення генетичного набору.

На щастя, на сьогодні ми маємо все необхідне для встановлення причини невиношування. І, вже знаючи причину невиношування, провести необхідне лікування та розробити особисту і специфічну для конкретного випадку програму ведення вагітності.

Найважливішими причинами, що підлягають лікуванню, є тромбофілія та антифосфоліпідний синдром. В переліку нижче наведемо всі можливі фактори, які можуть спричинити невиношування вагітності в терміні до 22 тижнів:

• генетичні: порушення каріотипа (набір хромосом) у батьків чи ембріона;
• анатомічні: вроджені або набуті аномалії розвитку матки у матері;
• інфекційні: наявність інфекції на момент настання вагітності;
• зміни ендометрія: тонкий ендометрій, нерецептивний ендометрій, гіпопластичний ендометрій, запальний процес — хронічний ендометрит;
• ендокринне захворювання: захворювання щитоподібної залози, синдром полікістозних яєчників, гіперпролактинемія, ожиріння;
• недостатність лютеїнової фази: дефіцит прогестерону або порушення чутливості до нього з боку ендометрія;
• андрогенія: підвищення рівня чоловічих статевих гормонів;
• синдром полікістозних яєчників;
• підвищення пролактину;
• поліпи тіла матки;
• субмукозна міома матки;
• імунні фактори невиношування вагітності: антифосфоліпідний синдром, генетичні тромбофілії, порушення згортання крові, формування тромбозів, мікротромби;
• істмікоцервікальна недостатність.

Після встановлення причини невиношування вагітності, яка може негативно вплинути на розвиток вагітності та призвести до викидня, розробляється індивідуальний план ведення, профілактики та лікування. Встановлення причини на етапі планування вагітності дозволяє призначити препарати, які необхідні для профілактики втрати у вже вагітної жінки.

Діагностика невиношування

Згідно із міжнародними рекомендаціями, обстеження жінки варто починати після трьох невиношувань.

В Клініці TES проводяться обстеження всіх причини невиношування вагітності. Ми застосовуємо власні діагностичні можливості, а також залучаємо провідних спеціалістів та клініки Києва. Незалежно від кількості втрат вагітності за бажанням пацієнтки ми пропонуємо наступні діагностичні процедури:

• визначення аномалій розвитку органів репродуктивної системи у жінок;
• оцінка системи згортання крові;
• обстеження на наявність аутоімунних захворювань;
• обстеження на захворювання ендометрія, а також проведення лікування, корекції, за необхідності, з хірургічним втручанням;
• дослідження статевих гормонів;
• дослідження гормонів щитоподібної залози;
• повна лабораторна діагностика;
• ультразвукове обстеження (УЗД);
• за необхідності магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• лапароскопія та гістероскопія.

Всі хірургічні втручання проводяться за відповідним договором на базі OMD Clinic.

Також ми призначаємо обстеження каріотипу, оцінку спроможності яйцеклітин та генетичне обстеження яйцеклітин.

Для збору повного анамнезу враховується вік жінки, її спосіб життя (вживання алкоголю, куріння), попередній медичний анамнез, прийом препаратів, сімейний анамнез (порушення розвитку, невиношування, тромботичні захворювання). Ретельно вивчаються деталі попередніх мимовільних переривань вагітності. Проводиться оцінка загального стану здоров’я жінки для виключення основних захворювань. За необхідності залучаються супутні спеціалісти.

Лікування невиношування

Існує декілька простих рекомендацій, які можуть допомогти запобігти невиношуванню вагітності. Ось вони:

• зміна способу життя: нормалізація ваги, припинення куріння, помірне вживання алкоголю та кофеїну, фізичні вправи;
• прийом фолієвої кислоти під час планування нової вагітності не пізніше, ніж за 3 місяці;
• уважне консультування та спостереження за вагітністю з самого початку — це може знизити ризик невиношування до 50%;
• моральна підтримка психолога для зменшення тривоги та почуття невпевненості.

У випадку наявності тромбофілії чи антифосфоліпідного синдрому рекомендовано почати прийом спеціальних препаратів, які мають вплив на згортання крові.

Якщо наявні аномалії анатомії матки, важливо якомога швидше пройти хірургічне лікування.

Якщо причиною невиношування є генетична патологія, то рекомендовано ЕКЗ на базі медичного закладу, який займається ДРТ. В рамках протоколу також проводиться преімплантаційна генетична діагностика (ПГД) та скринінг ембріонів за кількістю хромосом (ПГС).

Немає доказів ефективності прогестеронової підтримки, проте її застосовують після раннього невиношування з невідомої причини. Вітамінотерапія та імунотерапія неефективні. А прийом глюкокортикоїдів шкодить при невиношуванні вагітності.

Генетичні причини невиношування вагітності

Доказова медицина стіерджує, що втрата вагітності до 12 тижнів найчастіше пов’язана з генетичними порушеннями каріотипу, аномальним каріотипом самого плоду. Здорова матка повинна контролювати здоров’я ембріону, але коли у ембріона є генетичне відхилення, матка реагує і зупиняє розвиток такого ембріону. Також втрата вагітності до 12 тижнів може бути пов’язана з хронічним ендометритом та SHLA-синдромом.

Недостатність лютеїнової фази

До недостатності лютеїнової фази призводять синдром полікістозних яєчників, гіперпролактинемія, наднирникова андрогенія, гіпофункція яєчників після запальних станів.

Цей стан може бути пов’язаний з дефіцитом прогестерона, а також з порушенням чутливості рецепторів ендометрія до прогестерона. На сьогодні визначення рівня прогестерона в крові у жінок з невиношуванням вагітності не є інформативним. Адже проблема може бути саме на рівні рецепторів ендометрія. За результатами аналізу крові ми побачимо норму, а насправді буде його дефіцит.

Невиношування вагітності та гормональні фактори

Серед причин репродуктивних втрат значне місце займають ендокринні порушення, адже  для розвитку та підтримки вагітності необхідні адекватні гормональні процеси. 

Ендокринні аспекти втрати вагітності

Їх розрізняють за порушеннями, які призводять до дефіциту прогестерона, а також до розвитку гіперпластичних процесів ендометрія матки та істміко-цервікальної недостатності шийки матки. Перелічимо основні ендокринні аспекти, що призводять до втрати вагітності:

• неповноцінна лютеїнова фаза;
• гіперандрогенія
• захворювання щитоподібної залози;
• цукровий діабет;
• гіперпролактинемія;
• ожиріння;
• функціональна недостатність яєчників.

Неповноцінна лютеїнова фаза може бути пов’язана зі зниженням функції жовтого тіла і недостатнім продукуванням прогестерона, а також ураженям рецепторного апарату ендометрія і зниженням чутливості до прогестерону рецепторів ендометрія матки. Також неповноцінною вважається лютеїнова фаза, яка триває менше 10 днів.

Визначити недостатність лютеїнової фази можливо лише після обстеження ендометрія в другій фазі після овуляції. Для цього проводиться аспіраційна пайпель-біопсія та біопсія під час гістероскопії. Гістологічне заключення дає розуміння, чи відповідає ендометрій нормі або є патологічні відхилення. Визначення недостатності лютеїнової фази за рівнем гормона-прогестерона в крові не є коректним. Для визначення такого стану необхідно обстежити тканину ендометрія. 

Причиною недостатності лютеїнової фази може бути ряд ендокринних патологій, тому цей стан не є самостійним захворюванням. Серед таких ендокринних патологій можна визначити порушення функції щитоподібної залози, гіперпролактинемія, синдром полікістозних яєчників, андрогінія та хронічні запальні захворювання придатків матки.

Тож, окрім дефіциту прогестерона — зниження його утворення жовтим тілом, другим важливим фактором, що призводить до невиношування, є захворювання ендометрія. Це може бути порушення чутливості рецепторів до гормонів самого ендометрія, в тому числі у жінок, які мають в анамнезі запальні захворювання придатків матки і матки, хронічний ендометрит. 

Гіперандрогенія та невиношування вагітності

Порушення репродуктивної функції жінки часто пов’язані з андрогенією — патологічним станом, що зумовлений змінами секреції андрогенів, тобто чоловічих статевих гормонів, порушенням їх метаболізму та впливом на овуляцію, ендометрій матки та шийки матки. 

Підвищений рівень андрогенів призводить до порушення або відсутності овуляції, до неповноцінної овуляції. Тим самим знижується рівень естрогенів, порушується чутливість рецепторів естрогенів. Андрогени мають негативний вплив на спроможність шийки матки та матки, що призводить до істмікоцервікальної недостатності — неспроможності шийки матки під час вагітності та порушення родової діяльності. 

Під впливом андрогенів порушується чутливість ендометрія матки та шийки матки до жіночих гормонів, в зв’язку з чим ендометрій матки стає гіпопластичним (тонким) і не готовим до зустрічі з вагітністю — імплантаційне вікно просто відсутнє. На ранніх термінах вагітності існує ризик розвитку істміко-цервікальної недостатності.

В зв’язку зі слабким впливом жіночих гормонів на ендометрій при андрогенії, судини звужуються, зменшуються, порушується кровообіг, що призводить до порушення кровопостачання хоріона і, як наслідок, — крововилив, тромбоз, гематома, відшарування, переривання вагітності.

Дуже важливо з’ясувати джерело продукування чоловічих гормонів, яким можуть бути не тільки яєчники, а і наднирники. Від цього буде залежати перспектива настання вагітності, виношування, пологів та вибору лікування цього стану. Допоможуть з’ясувати джерело чоловічих гормонів лабораторні дослідження — визначається рівень гормонів в плазмі крові та сечі.

Невиношування вагітності та тромбофілія

На сьогодні тромбофілії — порушення згортання крові достатньо розповсюджені, вони є генетичними. Не завжди на етапі планування вагітності їх можливо виявити. Як правило, механізм підвищеного згортання крові запускає сама вагітність. Це пов’язано із фізіологією вагітності. На ранньому терміні вагітності тромбофілія призводить до завмерлої вагітності або до мимовільного аборту. В другому та третьому триместрах генетичні тромбофілії призводять до порушення кровообігу в плаценті, що може призвести до гіпосксії плода або раптової смерті плода та розвитку таких ускладень, як гестози (набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білку в сечі).

До цих порушень відносяться антифосфоліпідний синдром, спадкові тромбофілії, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання може бути хронічним, і його можуть запускати хронічні запальні захворювання органів малого тазу, в тому числі хронічний ендометрит та коагулопатичні порушення.

Роль системи SHLA в невиношуванні

Кожна клітина людини містить близько 5-6 мільйонів генів. Кожен ген неповторний і має свою унікальну послідовність. Щоби природа гена не порушувалася, в кожній клітині організму є комплекси, які відрізняють своє від чужого. Це і є головний комплекс гістосумісності. Він є однією з найбільш вивчених ділянок геному людини, з якою пов’язують імунну відповідь на багато зовнішніх чинників, зокрема на плід або на сперму чоловіка. Ось цей комплекс і носить назву SHLA-системи.

SHLA-система може бути спрямована як на збереження вагітності, так і на її втрату. З чим це пов’язано?

Наприклад, з гістосумісністю батьків — коли у подружжя підвищена кількість спільних антигенів SHLA-системи. Плід — складна система, яка містить гени і батька, і матері. І материнська система може відреагувати на батьківські антигени плода, як на максимально чужорідні.

Коли можна запідозрити цю патологію?

Для звичного невиношування вагітності за SHLA-синдрому або, як ми ще говоримо, за максимальної гістосумісності батька і матері, характерна втрата вагітності на дуже ранньому терміні. У цьому разі можливе виношування вагітності, але плід має множинні вади розвитку: вада розвитку серця, носової перегородки, перегородки піднебіння. Якщо ми не знаходимо жодної генетичної патології, то необхідно перевіряти таку пару на гістосумісність.

У разі підозри на SHLA-синдром статеві партнери обстежуються на гістосумісність. І чоловік, і дружина проводять аналіз на SHLA-скринінг. Ми також дивимося, які є патології через мутацію, і визначаємо тактику ведення таких пацієнток.

Із практики за SHLA-синдрому трапляються випадки, коли, наприклад, у жінки було 7 втрат вагітності в шлюбі з одним чоловіком. При цьому 8-а вагітність протікала з незначною загрозою, але закінчувалася нормальними фізіологічними пологами і народженням здорової дитини. Пояснюється це тим, що в контексті втрат вагітностей у матері вироблялися антитіла до батьківських антигенів, носієм яких був плід.

Пацієнтки зі SHLA-синдромом потребують дуже уважного та коректного ведення. Ще на етапі планування вагітності вони мають отримувати спеціальні препарати. Основним методом діагностики в першому та другому триместрі є УЗД. Необхідно звертати увагу на наявність вад розвитку, хромосомних генетичних аномалій розвитку.

SHLA-синдром — важка патологія, яка вимагає дуже високого професіоналізму лікаря та відповідальності з боку вагітної жінки.

Невиношування вагітності та патологія матки

Серед патологій розвитку матки, що призводять до невиношування вагітності, можна визначити дворогу матку, повну перегородку матки та неповну перегородку матки, гіпопластична матка, додатковий ріг матки та інші аномалії розвитку матки та шийки матки. 

Акушер-гінеколог Тетяна Євгеніївна Старущенко успішно діагностує аномалії розівитку матки. За необхідності призначає хірургічну корекцію: гістероскопію або метропластику. А під час вагітності, коли пацієнтка стає на облік, то отримує консультативне заключення, де вказані всі причини та ризики, які можуть їй завадити виносити вагітність.

Хронічний ендометрит та невиношування вагітності

Хронічний ендометрит займає перше місце серед причин невдалих спроб ЕКЗ та невиношувнаня вагітності. Хронічний ендометрит — загрозливе захворювання, яке має безсимптомний плин, супроводжується порушенням формування здорового ендометрія, зниженням чутливості рецепторів ендометрія до жіночих статевих гормонів, порушенням кровообігу в ендометрії, що супроводжується склерозуванням судиин ендометрія.

Незважаючи на те, що діагностувати цю проблему складно на етапі відсутності скарг, в Клініці TES проводяться обстеження та лікування хронічного эндометрита, надаються рекомендації з профілактики невиношування вагітності. А при настанні вагітності надаються індивідуальні консультації пацієнткам з хронічним ендометритом та супутніми захворюваннями матки та яєчників.

Захворювання щитоподібної залози і вагітність

Вагітність є найбільш значним фактором, що викликає дефіцит йода в організмі матері та плоду. Дефіцит йоду призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плода, відшарування плаценти, підвищення тиску у вагітних, підвищення перинатальної смертності, збільшення вроджених аномалій розвитку плода.

Обстеження та лікування щитоподібної залози рекомендовано проводити перед плануванням вагітності та під час вагітності. Несвоєчасно та недостатньо пролікований гіпертиреоз — підвищена функція щитоподібної залози веде до ускладнень вагітності. Частота мимовільних викиднів також збільшується. 

Гіперпролактинемія

Гіперпролактинемія — це підвищений рівень пролактину, який може бути пов’язаний з наявністю аденоми гіпофізу, синдромом полікістозних яєчників та іншими станами. Не кожну гіперпролактинемію необхідно лікувати. Аденома гіпофізу не є протипоказом для настання вагітності. Найчастіше після пологів вона самостійно розсмоктується.

Гіперпролактинемія призводить до безпліддя та до невиношування вагітності. Несвоєчасно діагностована гіперпролактинемія, яка потребує корекції, призводить до розвитку хронічної відсутності овуляції, матковим кровотечам або після настання вагітності може призводити до недостатності лютеїнової фази, тобто дефіциту прогестерона.